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19-05-2015

L'insufficienza venosa, una malattia cronica progressiva

venotonici 30% della popolazione, in rapporto un uomo ogni quattro donne, soffrono di insufficienza venosa. Per impedire il peggioramento della malattia cronica progressiva, è importante agire appena compaiono i primi sintomi. L'alimentazione, e in particolar modo gli integratori nutrizionali contenenti estratti di piante come ippocastano, semi d'uva o ginkgo biloba, ma anche nutrienti essenziali come la vitamina E, sembrano ricoprire un ruolo importante nel sua comparsa e progressione.

L'insufficienza venosa raccoglie tutte le patologie secondarie a un ristagno (una stasi) di sangue nelle vene, dalla semplice sensazione di pesantezza delle gambe fino alle complicazioni a carico della pelle e alle conseguenze di trombosi, edema, crampi notturni, ecchimosi spontanee, sindrome di insofferenza degli arti inferiori, varici, flebiti.

Le cause dell'insufficienza venosa

Secondo alcuni autori, si tratta di anomalie primitive della parete venosa, responsabili della dilatazione e della stasi. Altri pareri ritengono che le condizioni di pressione eccessiva, dovute alla posizione in piedi, sono alla causa della sua comparsa.

Vari argomenti epidemiologici suggeriscono che la dieta occidentale rappresenta un fattore di rischio fondamentale. Altri fattori di rischio come l'ereditarietà, la gravidanza, l'inattività fisica, la posizione prolungata in piedi, l'eccesso di peso e gli squilibri ormonali, intervengono solo come fattori predisponenti, innescanti e aggravanti. A causa di carenze nutrizionali, la parete diventerebbe sensibile agli effetti della pressione venosa o della stasi sanguigna e le trombosi non evidenti risulterebbero frequenti.

Le manifestazioni

L'insufficienza venosa cronica superficiale può essere completamente indolore o manifestarsi tramite la condizione di gambe pesanti, stanchezza, sensazione di calore diffuso o localizzato. Questi disturbi di solito interessano una parte della gamba o le caviglie.
È possibile considerare l'esistenza di tre stadi nella patologia venosa: nella prima, la vena si dilata moderatamente. Le gambe risultano pesanti, leggermente gonfie alla sera, accidentalmente accompagnate da qualche vena visibile. Il ritorno venoso è difficoltoso, ma comunque possibile. Se non viene attuato alcun tipo di trattamento, più o meno rapidamente, la malattia progredisce verso il suo secondo stadio, che si manifesta mediante varici visibili e che spesso richiede l'intervento di trattamenti chirurgici come scleroterapia, ecoscleroterapia, stripping o asportazione chirurgica della vena varicosa. Il terzo stadio riguarda le complicazioni che intervengono negli individui affetti da di versi anni da varici, senza essersi mai sottoposti ad alcun tipo di trattamento.

Il meccanismo

La stasi venosa è responsabile di una lesione parietale alla quale fanno conseguenza, al livello della cellula endoteliale, fenomeni di ischemia ai quali si associa l'attivazione di determinate sostanze plasmatiche come i fattori di coagulazione. L'ischemia cellulare locale porta alla produzione di acido arachidonico sotto l'influenza della fosfolipasi. Le prostaglandine sono responsabili della vasodilatazione e dell'effetto edematoso. La fosfolipasi A2 avvia l'aggregazione dei neutrofili polinucleari e delle piastrine. Nell'infiammazione cronica, i neutrofili polinucleari portano alla produzione di radicali liberi dell'ossigeno.

Il ruolo della vitamina E

Lo studio riguardo ai fattori alimentari suggerisce che la subcarenza di vitamina E aggrava determinate condizioni come la gravidanza e svolge un ruolo molto importante. Nelle zone in cui la dieta è ricca di vitamina E, l'insufficienza venosa sembra più rara. La vitamina E sembra intervenire attraverso la sua azione su coagulazione, fibrinolisi e parete venosa.
Un articolo riportato sulla rivista francese Phlébologie riporta1), «La moltiplicazione di studi pubblicati riguardo alla vitamina E ha convinto molti medici a prescriverla per l'assunzione giornaliera e che sempre più flebologi la consigliano per la sua azione al livello delle piastrine e per le sue proprietà protettive vascolari dell'arteria e della vena ».
Numerosi studi sperimentali e clinici sono stati dedicati all'azione della vitamina E sulle piastrine, sulle pareti delle vene e dei vasi, così come sull'infiammazione e l'intervento dei radicali liberi.
È stato condotto2 uno studio sull'uomo e sulle colture cellulari. I soggetti hanno assunto giornalmente 600 mg di vitamina E. I pazienti trattati con vitamina E producono una minore quantità di perossido di idrogeno e presentano una minore aggregazione piastrinica. Studi cellulari hanno mostrato un'inibizione dell'aggregazione piastrinica e una diminuzione della quantità di trombossano, uno dei componenti stimolanti la formazione di coaguli.
Due medici hanno sviluppato3 ricerche cliniche, epidemiologiche e sperimentali riguardo alla vitamina E. In particolar modo, hanno sottolineato che essa inibisce la proliferazione delle cellule muscolari lisce che, altrimenti, aumenterebbero e andrebbero a ridurre la circolazione sanguigna nelle vene e nei vasi. Infine, la vitamina E riduce la tendenza a formare coaguli.
In uno studio4 condotto sulle colture cellulari, i ricercatori hanno testato gli effetti della vitamina E sulle «molecole di adesione», che favoriscono il legame dei monociti alle pareti dei vasi sanguigni. Inoltre, essi hanno esaminato l'effetto della vitamina E sul «fattore nucleare kB (NF-kB)» che stimola i geni promotori dell'infiammazione. L'infiammazione attiva le molecole di adesione. I risultati hanno dimostrato che la vitamina E inibisce alcuni tipi di molecole di adesione e sembra ridurre l'attività del fattore stimolante i geni promotori dell'infiammazione (NF-kB).

L'estratto di ippocastano

L'estratto di ippocastano agisce in particolare riducendo il numero e il diametro dei piccoli pori delle membrane capillari, limitando così la perdita di fluido nei tessuti circostanti. Questo effetto di «ostruzione» nei capillari migliora il flusso sanguigno nelle vene e riduce il gonfiore dei piccoli vasi delle gambe. Uno studio5 pubblicato sulla rivista The Lancet ha esaminato 240 pazienti affetti da insufficienza venosa cronica, responsabile di grave edema delle gambe. Dopo 12 settimane di trattamento mediante estratto di ippocastano, la quantità di fluido nelle gambe è stata ridotta di circa 43,3 millilitri, mentre il gruppo placebo ha mostrato un aumento di ritenzione di liquidi pari a 9,8 millilitri.
Uno studio clinico condotto su 35 pazienti caratterizzati da insufficienza venosa cronica, ha misurato il volume dei piedi dei pazienti nel momento in cui si trovavano in posizione sdraiata o in piedi. L'estratto di ippocastano, al contrario dei diuretici, si è dimostrato efficace contro l'edema dei piedi in entrambe le posizioni, senza ridurre i livelli di potassio.
Un altro studio riguardo all'edema delle gambe ha concluso che il beneficio clinico per il paziente era riscontrabile in tutte le posizioni (in movimento, seduto o in piedi).

L'estratto di ippocastano aiuta a ripristinare il tono venoso, cioè la capacità della vena di contrarsi dinamicamente fino alla dimensione corrispondente a una determinata pressione venosa. In seguito, esso contribuisce a correggere l'aumento della permeabilità capillare. Nel momento in cui si somministra uno stimolo infiammatorio in un topo, la permeabilità della barriera linfoplasmatica viene incrementata raddoppiando il flusso linfatico. L'Escina, il componente chiave dell'ippocastano, riporta la permeabilità della barriera linfoplasmatica alla normalità.
L'ippocastano inibisce altresì due stadi fondamentali nella cascata degenerativa che vanno dall'ipossia, alla diminuzione del contenuto di ATP, all'aumento dell'attività della fosfolipasi (A2), un enzima proinfiammatorio. Inoltre, l'escina impedisce l'adesione dei neutrofili alle cellule ipossiche sulla parete interna delle vene. Infine, l'ippocastano si oppone agli effetti dannosi dei radicali liberi dell'ossigeno, aiuta a stabilizzare il tessuto connettivo e preserva l'integrità della matrice extracellulare. Inibisce gli enzimi che degradano i proteoglicani, essenziali per la stabilità e il funzionamento del tessuto connettivo.

Gotu Kola o Centella asiatica

La Centella asiatica è una pianta medicinale tropicale utilizzata da molto tempo. Un certo numero di studi dimostrano la sua efficacia nel trattamento delle vene varicose e/o dell'insufficienza venosa. Agisce rafforzando l'integrità dei tessuti connettivi e migliorando la permeabilità capillare. Una camera della pompa a vuoto è stata utilizzata in alcuni studi con la centella asiatica per valutare il tasso di perdita di fluido nella condizione di insufficienza venosa. Essa provoca un rigonfiamento nel momento in cui viene applicata sulla pelle della caviglia. Quando le vene delle gambe hanno perso consistenti quantità di fluidi, questo gonfiore dura più a lungo. Uno studio condotto su soggetti affetti da insufficienza venosa ha mostrato che due settimane di trattamento con estratti di centella asiatica, ha ridotto la quantità di tempo necessario alla scomparsa del gonfiore. Uno studio controllato contro placebo, condotto su 52 pazienti affetti da insufficienza venosa, ha confrontato gli effetti dell'estratto di centella asiatica, a dosi di 180 mg e 90 mg al giorno, con quelli del placebo. Dopo quattro settimane di trattamento, i ricercatori hanno osservato miglioramenti in varie misurazioni del funzionamento della vena in tutti i pazienti trattati, ma non nel gruppo che ha ricevuto il placebo. Inoltre, applicazioni locali dell'estratto di centella asiatica hanno migliorato il tono venoso. Allo stesso modo la sua applicazione locale (6), tre volte al giorno, in pazienti affetti da diversi problemi di circolazione, comprese le emorroidi e le varici, ha generato miglioramenti soggettivi e oggettivi dei sintomi clinici.

I flavonoidi diosmina, esperidina e troxerutina

Diversi studi randomizzati controllati hanno dimostrato l'efficacia della diosmina e dell'esperidina, due flavonoidi, se combinati in uno specifico rapporto di 9:1 nel trattamento delle varici e delle emorroidi.
Numerosi studi hanno dimostrato che rinforzano il tono e l'elasticità delle vene. Migliorano lo stato di salute generale delle vene rendendole più forti. Diminuiscono il rischio di varici e di emorroidi, poiché un buon tono venoso riduce il rischio di accumulo di sangue stagnante nelle vene.
Un pubblicazione7 riguardante l'utilizzo della diosmina e dell'esperidina nel trattamento di edemi di origine diversa, ha riesaminato tre studi condotti sull'insufficienza venosa cronica. In questi studi, i pazienti hanno assunto 1000 mg al giorno di flavonoidi per un periodo che varia da 6 a 8 settimane. In ciascuno di questi studi (il numero dei pazienti era 200, 320, 30), i flavonoidi hanno provocato una significativa riduzione dell'edema.
Uno studio8 in doppio cieco controllato, condotto su 120 pazienti affetti da emorroidi, sottolinea la loro efficacia in un trattamento della durata di due mesi, alla dose di 1000 mg al giorno, contro un placebo. Il gruppo trattato ha subito meno attacchi emorroidali rispetto al gruppo che ha ricevuto il placebo (40% rispetto al 70% nel gruppo di controllo) e una minore durata delle crisi (2,6 giorni rispetto a 4,6 giorni). Su una scala da 1 a 3, la gravità della crisi nel gruppo che ha ricevuto l'integrazione è risultato pari a 1,1 contro il valore di 1,6 nel gruppo trattato con il placebo. Un altro studio ha valutato l'effetto della somministrazione di un placebo, o la somministrazione di 1500 mg tre volte al giorno con questa miscela di flavonoidi per i primi quattro giorni, e successivamente di 1000 mg due volte al giorno per i tre giorni successivi, su 100 pazienti affetti da attacchi emorroidali acuti. Il miglioramento dei sintomi è risultato più importante nel gruppo che ha ricevuto l'integrazione rispetto a quello che ha ricevuto il placebo. La durata e la gravità della crisi è risultata più debole. La somministrazione10 per due mesi, in aggiunta al trattamento convenzionale, di 1000 mg di questa miscela di diosmina/esperidina in pazienti (dell'età media di 71 anni) affetti da ulcere venose delle gambe, ha accelerato notevolmente la completa guarigione di queste ulcere. Il 32% dei pazienti appartenenti al gruppo che ha assunto l'integrazione ha riscontrato la guarigione delle proprie ulcere, rispetto al 14% del gruppo che ha ricevuto il placebo. In un altro studio11, in Polonia, i pazienti affetti da insufficienza venosa cronica associata a ulcere delle gambe hanno ricevuto un trattamento standard di sola compressione o in combinazione all'integrazione di diosmina e di esperina. I pazienti che hanno ricevuto l'integrazione con flavonoidi presentavano una probabilità significativamente più alta di una completa guarigione delle loro ulcere, rispetto ai pazienti che che hanno ricevuto il trattamento a base di sola compressione. Questo studio dimostra che il trattamento convenzionale, come quello della contenzione, è ampiamente aiutato da un'integrazione di flavonoidi, i quali accelerano la guarigione delle ferite.

Presso l'Università Tecnica di Monaco, dopo due settimane durante le quali hanno ricevuto un placebo, 16 volontari12 sani hanno assunto 500 mg di troxerutina due volte al giorno per altre tre settimane. All'inizio dello studio e durante ogni settimana dello studio, è stato indotto un edema nei soggetti. L'assunzione di troxerutina ha portato a una graduale riduzione dell'edema. I soggetti in questione erano tutti sani, non mostravano alcuna indicazione di insufficienza venosa e tali risultati indicano un effetto protettivo della troxerutina. Un altro studio13 in doppio cieco, controllato con placebo, condotto su 133 soggetti, ha dimostrato che la troxerutina, in combinazione alla terapia compressiva, ha prodotto effetti di gran lunga superiori alla sola contenzione. 102 soggetti14 di età superiore ai 65 anni hanno ricevuto 900 mg al giorno di troxerutina per sei mesi. I sintomi di crampi alle gambe, pesantezza, agitazione, sono risultati attenuati. 97 donne in gravidanza15 e affette da emorroidi, hanno assunto 1000 mg al giorno di troxerutina o un placebo. Dopo due e quattro settimane di trattamento, il miglioramento dei sintomi è risultato più importante nel gruppo che ha ricevuto l'integrazione rispetto a quello che ha ricevuto il placebo. Gli effetti collaterali sono risultati lievi e transitori.

Le proantocianidine

Le proantocianidine, un gruppo di flavonoidi, vengono estratte, in modo particolare, dalla corteccia del pino marittimo delle lande (Pycnogenol), semi di uva o di mirtillo. Essi sono stati dapprima conosciuti per le loro proprietà antiossidanti. In seguito, è stato dimostrato che inibiscono gli enzimi ialuronidasi, elastasi e collagenasi. Questi enzimi sono in grado di degradare le strutture connettive del tessuto, con conseguente permeabilità vascolare. Le proantocianidine si legano preferenzialmente alle zone caratterizzate da un elevato contenuto di glicosaminoglicani, come le pareti dei capillari. Questa caratteristica le rende in grado di diminuire efficacemente la permeabilità vascolare e di rafforzare la resistenza capillare, la funzione vascolare e la circolazione periferica.
In vitro, in presenza di proantocianidine, i fibroblasti cutanei e le cellule muscolari lisce suine, si fissano alle fibre di elastina. Le proantocianidine, aumentando la resistenza dell'elastina alla degradazione enzimatica e rafforzando l'interazione tra le fibre e le cellule, favoriscono il mantenimento di un corretto funzionamento delle pareti vascolari. L'aggiunta di 1 mg/ml di proantocianidine a una coltura di cellule umane di pareti venose malate, provoca una diminuzione del 34% dei livelli di acido ialuronico, che indica un possibile effetto per contrastare l'edema veno-linfatico, il quale sembra associato all'aumento dei livelli di acido ialuronico. Le pareti delle vene varicose differiscono dalle pareti delle vene normali per una perdita di contenuto di collagene e un aumento dei livelli di proteoglicani, in particolare, dell'acido ialuronico. Tale diminuzione può essere attribuita a un aumento dell'attività dell'enzima che distrugge le proteine (degrada il collagene) nonché i radicali liberi. Gli antocianosidi sono dei potenti antiossidanti, in grado di contrastare gli effetti deleteri dei radicali liberi. In Francia sono stati eseguiti un gran numero di studi clinici utilizzando gli estratti dei semi d'uva per il trattamento della fragilità capillare e delle vene varicose. In uno studio16 in doppio cieco, 71 pazienti affetti da insufficienza venosa hanno assunto un placebo o 300 mg al giorno di antocianidine estratte dai semi d'uva. Una significativa riduzione dei sintomi funzionali è stata osservata nel 75% dei pazienti che hanno ricevuto l'integrazione, rispetto al 41% dei soggetti trattati con placebo. Le misurazioni17 mostrano che la somministrazione di una singola dose di 150 mg di antocianidine aumenta il tono venoso nei pazienti affetti da ampie vene varicose. In un altro studio clinico18, un gruppo di pazienti geriatrici affetti da debole resistenza capillare, è stato trattato con 100-150 mg di antocianidine o con un placebo. Dopo due settimane, è stato osservato un miglioramento della resistenza capillare nella metà dei pazienti trattati con l'integrazione.
Studi condotti sull'uomo hanno dimostrato che il Pycnogenol, estratto della corteccia del pino marittimo francese, riduce l'aggregazione piastrinica. Uno studio19 ha valutato l'efficacia del pycnogenol nel trattamento dell'insufficienza venosa cronica. In una prima fase, i ricercatori hanno somministrato a 20 soggetti un placebo o 100 mg di pycnogenol, tre volte al giorno per due mesi. In una seconda fase dello studio, ulteriori 20 soggetti hanno ricevuto la stessa dose di pycnogenol.
La prima fase ha mostrato una riduzione del 60% della sensazione di pesantezza alle gambe nei soggetti che hanno assunto l'integrazione e una diminuzione del 74% dell'edema sottocutaneo. Nella seconda fase, la pesantezza e l'edema sono diminuiti rispettivamente del 44 e del 53%. La pressione venosa è stata significativamente ridotta mediante il trattamento con pycnogenol. Clinicamente, la perdita vascolare, l'infiammazione perivascolare e l'edema sottocutaneo sono stati tutti ridotti.
In un altro studio in doppio cieco, 40 pazienti affetti da insufficienza venosa cronica e caratterizzati da varici, hanno ricevuto, in modo casuale, e per la durata di due mesi, 100 mg tre volte al giorno di pycnogenol o di un placebo. Il trattamento ha indotto una riduzione significativa dell'edema sottocutaneo nonché della pesantezza e del dolore alle gambe dopo 30 e 60 giorni di trattamento. Circa il 60% dei pazienti che assumono pycnogenol, ha osservato la totale scomparsa di edema e di dolore alla fine del trattamento. Tutti i pazienti hanno riportato una diminuzione della pesantezza della gambe; nel 33% di essi questo disturbo è completamente scomparso.


Riferimenti

1 «Vitamine E en phlébologie », Phlébologie, 1999,52, n°53, 341-345
2 Pignatelli P, Pulcinelli FM, Lenti L et al., «Vitamin E inhibit collagen-induced platelet activation by blunting hydrogen peroxide», Arterioclerosis, Thrombosis and Vascular Biology, 1999;2542-2547.
3 Emmert DH et Kirchner JT, «The role of vitamin E in the prevention of heart disease», Archives of Family Medicine, 1999 ;8 :537-542
4 Islam KN, Devaraj S, Jialal I. «Alpha-tocopherol enrichment off monocytes decreases agonist-induced adhesion to human endothelial cells”, Circulation, 1998;98:2255-2261.
5 Diehm C, et al. “Comparison of leg compression stocking and oral horse-chestnut seed extract therapy in patients with chronic venous insufficiency”, Lancet, 1996;3;347(8997):292-4
6 Allegra C, Pollari G, Criscuolo A et al., « Centella asiatica extract in venous disorders of the lower limbs. Comparative clinico-instrumental studies with a placebo”, Clin. Ter, 1981;88:507-513.
7 Oiszewski W. “Clinical efficacy of micronized purified flavonoid fraction in edema”, Angiology, 2000;51(1)25-9.
8 Godeberge P, “Daflon 500 mg in treatment of flavonoids pertaining to inflammation”, Angiology, 1994;45:574-8.
9 Cospite M « Double-blind, placebo-controlled evaluation of clinical activity and safety of Daflon 500 mg in the treatment of acute hemorrhoids », Angiology, 1994 ; 45 (6 Pt 2) :566-73.
10 Guihou JJ, Fevrier F, et al. « Benefit of a 2-month treatment with a micronized, purified flavonoidic fraction on venous ulcer healing. A randomised, double-blind, controlled versus placebo trial”, Int J Microcirc Clin Exp, 1997; 17 sipple 1:21-6
11 Glinski W, Chodynicka Bet al., “ Effectiveness of a micronized purified flavonoid fraction in the healing process of lower limb ulcers,.” Minerva Cardioangiol. , 2001;49:107-14.
12 Rehn D, et al. «Time course of the anti-oedematous effect of O-(beta-hydroxyethyl)-rutosides in healthy volunteers”, Eur. J Clin. Pharmcol., 1991;40(6):625-7.
13 Unkauf M et al, “Investigation of the efficacy of oxerutins compared to placebo in patients with chronic insufficiency treated with compression stockings”, Azneimittelforschung 1996;45(5):483-7.
14 McLennan WL, et al. « Hydroxyethylrutosides in elderly patients with chronic venous insufficiency : it efficacy and tolerability”, Gerontology,1994;40(1):45-52.
15 Wijayanegar H et al. “A clinical trial of Hydroxyethylrutosides in the treatment of hemorrhoids of pregnancy”, J. Int. med. Res. 1992;20(1):54-60.
16 Thebaut JF, Thebaut P, Vin F, « Study of Endotelon in functional manifestation of peripheral venous insufficiency. Results of a double blind study of 92 patients” Gaz. Med; France, 1985;92:96-100.
17 Royer RJ, Schmidt CL,, «Evaluation of venotropic drugs by venous gap plethysmography. A study of procyanidolic oligomers”. Sem. Hop, 1981;57:2009-2013.
18 Dartenuc JY, Marache P, Choussat H, «capillary resistance in geriatry. A study of a microangioprotector Endotelon”, Bor Med, 1980;13:903-907.
19 Petrassi C, Mastromarino A, Spartera C, “Pycnogenol in chronic venous insufficiency”, Phytomedicine, 2000 7(5) :383-8.
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