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19-05-2015

A insuficiência venosa – uma doença crónica evolutiva

venotonicos 18 milhões de franceses, na proporção de um homem para quatro mulheres, sofrem de insuficiência venosa. Para prevenir o agravamento desta doença crónica evolutiva, é importante agir assim que aparecem os primeiros sintomas. A alimentação e, em particular, complementos nutricionais contendo extractos de plantas como a castanha da Índia, as grainhas de uva ou o ginkgo biloba, mas também nutrientes essenciais como a vitamina E parecem desempenhar um papel importante no aparecimento e na evolução desta doença.

A insuficiência venosa agrupa todas as patologias que associadas a uma estagnação (uma estase) de sangue nas veias, desde a simples sensação de pernas pesadas até às complicações cutâneas e às sequelas de tromboses, passando pelo edema, as cãibras nocturnas, as equimoses espontâneas, a síndrome das pernas inquietas, as varizes e as flebites.

Causas da insuficiência venosa

Para certos autores, trata-se de anomalias primitivas da parede venosa, responsáveis pela dilatação e pelas estases. Para outros, situações de pressão excessiva devidas a estar de pé estariam na origem do seu aparecimento.

Diferentes argumentos epidemiológicos sugerem que a alimentação ocidental é um factor de risco fundamental. Outros factores de risco são a hereditariedade, a gravidez, a sedentariedade e estar de pé por longos períodos de tempo; o excesso de peso e os desequilíbrios hormonais são factores que predispõem, desencadeiam e agravam a situação. Devido a anomalias nutricionais, a parede torna-se sensível aos efeitos da pressão venosa ou da estase sanguínea e as tromboses não visíveis tornam-se frequentes.

As manifestações

A insuficiência venosa superficial crónica pode ser totalmente indolor ou manifestar-se por problemas como pernas pesadas, fadiga, calor difuso ou localizado. Estes problemas concentram-se habitualmente numa parte da perna ou nos tornozelos.
Pode considerar-se que existem três etapas na doença venosa: na primeira, há uma dilatação moderada da veia. As pernas ficam pesadas, um pouco inchadas ao fim do dia com eventuais varicosidades visíveis. O retorno venoso faz-se com dificuldade, mas faz-se. Se não se fizer qualquer tratamento, mais ou menos rapidamente, a doença evoluirá para o segundo estadio, que se manifesta por varizes visíveis e necessita muitas vezes de intervenção de tratamentos cirúrgicos como a escleroterapia, a ecoescleroterapia, o stripping ou a varicectomia. O terceiro estadio é o das complicações que surgem nos indivíduos com varizes há muitos anos sem fazerem qualquer tratamento.

O mecanismo

A estase venosa é responsável por uma lesão parietal que provoca, ao nível da célula endotelial, fenómenos de isquémia aos quais se associa a activação de determinadas substâncias plasmáticas como os factores de coagulação. A isquémia celular local leva à produção de ácido araquidónico por influência da fosfolipase. As prostaglandinas são responsáveis por uma vasodilatação e por um efeito edematoso. A fosfolipase A2 inicia uma agregação dos polinucleares neutrófilos e das plaquetas sanguíneas. Os polinucleares neutrófilos produzem, na inflamação crónica, radicais livres oxigenados.

O papel da vitamina E

O estudo dos factores alimentares leva a pensar que a sub-carência em vitamina E agravada por determinadas condições, como a gravidez, desempenha um papel muito importante. Nas regiões onde a alimentação é rica em vitamina E a insuficiência venosa parece ser mais rara. A vitamina E interviria pela sua acção na coagulação, na fibrinólise e na parede venosa.
Encontramos num artigo publicado na revista francesa Phlébologie1, “A multiplicação dos estudos publicados sobre a vitamina E convenceu inúmeros médicos a receitar na sua prática diária a vitamina E e cada vez mais flebólogos a receitam pela sua acção ao nível das plaquetas sanguíneas e da extrapolação das suas propriedades protectoras vasculares à artérias e às veias”.
Realizaram-se inúmeros ensaios experimentais e clínicos visando a acção da vitamina E nas plaquetas sanguíneas, nas paredes das veias e dos vasos sanguíneos, bem como na inflamação e na intervenção dos radicais livres.
Realizou-se um estudo2 no ser humano e em culturas celulares. Os sujeitos tomaram diariamente 600 mg de vitamina E. Os pacientes que tomaram vitamina E produziram uma menor quantidade de peróxido de hidrogénio e apresentavam uma menor aglutinação das plaquetas. Os estudos celulares mostraram uma inibição da aglutinação das plaquetas e uma diminuição da quantidade de tromboxano, um dos constituintes que estimulam a formação de coágulos.
Dois médicos analisaram3 os ensaios clínicos, epidemiológicos e experimentais visando a vitamina E. Salientaram nomeadamente que a vitamina E inibe a proliferação das células dos músculos involuntários que – de outra forma – cresceriam e reduziriam a circulação sanguínea nas veias e nos vasos sanguíneos. Por fim, a vitamina E diminui a tendência para a formação de coágulos.
Num estudo 4 realizado com culturas celulares, os investigadores testaram os efeitos da vitamina E nas “moléculas de adesão” que propiciam a fixação dos monócitos nas paredes dos vasos sanguíneos. Examinaram também o efeito da vitamina E no “factor nuclear kB (NF-kB)” que estimula os genes promotores da inflamação. A inflamação activa as moléculas de adesão. Os resultados mostraram que a vitamina E inibe certos tipos de moléculas de adesão e parece diminuir a actividade do factor estimulante dos genes promotores da inflamação (NF-kB).

O extracto de castanha da Índia

O extracto de castanha da Índia actua nomeadamente reduzindo o número e o diâmetro dos pequenos poros das membranas capilares, reduzindo assim a fuga de líquido para os tecidos circundantes. Este efeito de “rolha” nos capilares melhora o fluxo sanguíneo nas veias e diminui o inchaço dos pequenos vasos das pernas. Um estudo 5 publicado no The Lancet examinou 240 pacientes com uma insuficiência venosa crónica responsável por graves edemas nas pernas. Após 12 semanas de tratamento com um extracto de castanha da Índia, a quantidade de fluido nas pernas apresentava uma redução de cerca de 43,3 mililitros ao passo que o grupo de controlo que tomou o placebo evidenciava um aumento de 9,8 mililitros de retenção de fluidos.
Um ensaio clínico envolvendo 35 pacientes com uma insuficiência venosa crónica mediu o volume dos pés dos pacientes quando estavam deitados ou em pé. O extracto de castanha da Índia demonstrou a sua eficácia contra o edema dos pés nas duas posições, sem reduzir os níveis de potássio – como acontece com os diuréticos.
Um outro estudo sobre o edema das pernas concluiu que o benefício clínico para o paciente se verificava em todas as posições (em movimento, sentado ou de pé).

O extracto de castanha da Índia ajuda a restabelecer o tónus venoso, ou seja, a capacidade da veia se contrair de forma dinâmica até um tamanho correspondente a uma determinada pressão venosa. Depois, ajuda a corrigir o aumento da permeabilidade capilar. Quando se injecta um estímulo inflamatório num rato, a permeabilidade da barreira linfo-plasmática é aumentada multiplicando por dois o fluxo linfático. A escina – o constituinte chave da castanha da Índia – contraria este efeito, fazendo voltar ao normal a permeabilidade da barreira linfo-plasmática.
Além disso, a castanha da Índia inibe duas etapas chave na cascata degenerativa desencadeada pela hipoxia – a diminuição do conteúdo em ATP e o aumento da actividade da fosfolipase (A2), uma enzima pró-inflamatória. Por outro lado, a escina impede que os neutrófilos adiram às células hipóxicas na parede interior das veias. Por último, a castanha da Índia combate os efeitos nocivos dos radicais livres oxigenados, ajuda a estabilizar o tecido conjuntivo e preserva a integridade da matriz extra celular. Inibe as enzimas que degradam os proteoglicanos; um aspecto essencial para a estabilidade e o funcionamento do tecido conjuntivo.

Gotu Kola ou Centella asiatica

A centella asiatica é uma planta medicinal tropical utilizada há muito tempo. Um determinado número de estudos mostram a sua eficácia no tratamento das veias varicosas e/ou da insuficiência venosa. Ela actua reforçando a integridade conjuntiva dos tecidos e melhorando a permeabilidade capilar. Utilizou-se uma bomba de vácuo em alguns estudos com o gotu kola para avaliar a taxa de perda de fluido na insuficiência venosa. A bomba de vácuo produz um inchaço quando é aplicada na pele do tornozelo. Quando as veias da perna perderam muito fluido, este inchaço demora a desaparecer. Um estudo envolvendo sujeitos com insuficiência venosa mostrou que duas semanas de tratamento com extractos de gotu kola reduzia o tempo necessário ao desaparecimento do inchaço. Um estudo controlado por placebo envolvendo 52 pacientes com insuficiência venosa comparou os efeitos dos extractos de gotu kola em doses 180 mg e 90 mg diários com os de um placebo. Após quatro semanas de tratamento, os investigadores observaram melhorias nas diferentes medidas do funcionamento da veia em todos os pacientes tratados, por oposição aos que tomaram o placebo, que não evidenciaram alteração. Além disso, aplicações locais de extracto de gotu kola melhoram o tónus venoso. Assim, a sua aplicação local (6), três vezes por dia, em pacientes com diferentes problemas de circulação, incluindo hemorróidas e varizes, originou melhorias subjectivas e objectivas dos sintomas clínicos.

Os flavonóides diosmina, hesperidina e troxerutina

Vários estudos aleatórios controlados por placebo evidenciaram a eficácia da diosmina e da hesperidina – dois flavonóides – quando associadas numa relação específica de 9 para 1 no tratamento das varizes e das hemorróidas.
Inúmeros estudos mostraram que estas substâncias reforçam o tónus e a elasticidade das veias. Melhoram a saúde das veias em geral e tornam-nas mais fortes. Diminuem o risco de varizes e de hemorróidas dado que um bom tónus venoso reduz o risco de acumulação de sangue estagnado nas veias.
Uma publicação 7 relativa à utilização da diosmina e da hesperidina no tratamento de edemas de origens diversas passou em revista três estudos visando a insuficiência venosa crónica. Nestes estudos, os pacientes tomaram 1000 mg por dia de flavonóides por períodos de 6 a 8 semanas. Em cada um destes estudos (com um número de pacientes de 200, 320, 30), os flavonóides produziram uma redução significativa do edema.
Um estudo 8 realizado em dupla ocultação e controlado por placebo envolvendo 120 pacientes com hemorróidas salienta a eficácia destas substâncias num tratamento de dois meses com uma dose de 1000 mg por dia. O grupo tratado sofreu menos crises de hemorróidas do que o que tomou o placebo (40% contra 70 no grupo de controlo); além disso, as crises duravam mais tempo (2,6 dias contra 4,6 dias no grupo de controlo). Numa escala de 1 a 3, a gravidade das crises no grupo que tomou o suplemento era de 1,1 contra 1,6 no grupo que tomou o placebo. Um outro estudo9 avaliou o efeito, em 100 pacientes com uma crise de hemorróidas aguda, de 1500 mg desta mistura de flavonóides tomada três vezes por dia durante os quatro primeiros dias da crise, passando a 1000 mg duas vezes por dia durante os três dias seguintes, comparativamente à toma de um placebo. A melhoria dos sintomas foi mais acentuada no grupo que tomou o suplemento do que no grupo que tomou o placebo. A duração e a gravidade da crise foram mais fracas. A administração10 durante dois meses, juntamente com um tratamento convencional, de 1000 mg desta mistura de diosmina/hesperidina a pacientes (com idade média de 71 anos) que apresentavam úlceras venosas nas pernas acelerou notoriamente a cura completa dessas úlceras. 32% dos pacientes no grupo que tomou o suplemento viram as suas úlceras curadas, contra apenas 14% no grupo que tomou o placebo. Num outro estudo 11 realizado na Polónia, pacientes com insuficiência venosa crónica associada a úlceras nas pernas receberam um tratamento normal de compressão apenas ou combinado com a toma de um suplemento de diosmina e hesperidina. Os pacientes que tomaram o suplemento em flavonóides evidenciaram uma muito melhor hipótese de conseguir uma cura completa das úlceras do que os que seguiam apenas o tratamento à base de compressão. Este estudo mostra que um tratamento convencional como a contenção é amplamente ajudado pela toma de um suplemento em flavonóides, que acelera a cura das lesões.

Na Universidade técnica de Munique, após duas semanas em que tomaram um placebo, 16 voluntários12 saudáveis tomaram 500 mg de troxerutina duas vezes por dia durante três semanas adicionais. No início do estudo e durante todas as semanas que durou o estudo, foi provocado um edema nos sujeitos. A toma de troxerutina levou a uma redução progressiva do edema. Sendo os sujeitos saudáveis, sem indicações de insuficiência venosa, estes resultados indicam um efeito protector da troxerutina. Um outro estudo 13 realizado em dupla ocultação e controlado por placebo envolvendo 133 sujeitos, mostrou que a troxerutina – quando combinada com um tratamento por contenção tem efeitos muito superiores aos obtidos apenas com a contenção. 102 sujeito com idade14 superior a 65 anos tomaram 900 mg diários de troxerutina durante seis meses. Os sintomas de cãibras nas pernas, sensação de peso e agitação foram atenuados. 97 grávidas 15 com hemorróidas tomaram 1000 mg por dia de troxerutina ou um placebo. Após duas e quatro semanas de tratamento a melhoria dos sintomas era mais significativa no grupo que tomou o suplemento do que no que tomou o placebo. Os efeitos secundários eram ligeiros e transitórios.

As proantocianidinas

As proantocianidinas – um grupo de flavonóides – são extraídas nomeadamente da casca de pinheiro-marítimo (picnogenol), das grainhas de uva ou de mirtilos. Ficaram primeiro conhecidos pelas suas propriedades antioxidantes. Depois, demonstrou-se que inibem as enzimas hialuronidase, elastase e colagenase. Estas enzimas conseguem degradar as estruturas conjuntivas dos tecidos, conduzindo assim a uma permeabilidade vascular. As proantocianidinas ligam-se preferencialmente a zonas caracterizadas por um teor elevado em glicosaminoglicanos, como as paredes dos capilares. Esta característica torna-os capazes de reduzir eficazmente a permeabilidade vascular e reforçar a resistência capilar, a função vascular e a circulação periférica.
In vitro, na presença de proantocianidinas, os fibroblastos cutâneos e as células de músculos lisos de origem suína ligam-se às fibras de elastina. Ao aumentar a resistência da elastina à degradação enzimática e ao reforçar a interacção entre as fibras e as células, as proantocianidinas propiciam a manutenção de um bom funcionamento das paredes vasculares. A adição de 1 mg/ml de proantocianidinas a uma cultura de células humanas de paredes venosas doentes provocou uma diminuição de 34% do índice de ácido hialurónico, indicando um efeito possível para combater os edemas veno-linfáticos que parecem estar associados a um aumento dos níveis de ácido hialurónico. As paredes das veias varicosas distinguem-se das paredes de veias normais por uma perda de teor de colagénio e um aumento dos níveis de proteoglicanos, em particular de ácido hialurónico. Esta diminuição pode ser atribuída a um aumento da actividade da enzima destruidora de proteínas (que destrói o colagénio), bem como aos radicais livres. Os antocianósidos são também antioxidantes potentes, capazes de combater os efeitos nocivos dos radicais livres, Realizou-se em França um grande número de ensaios clínicos utilizando extractos de grainhas de uva para tratar a fragilidade capilar e as veias varicosas. Num estudo16 realizado em dupla ocultação 71 pacientes com insuficiência venosa tomaram 300 mg diários de antocianidinas de grainhas de uva ou um placebo. Constatou-se uma redução significativa dos sintomas funcionais em 75% dos pacientes que tomaram o suplemento, contra apenas 41% nos sujeitos que tomaram o placebo. Medições realizadas 17 mostram que a administração de uma dose única de 150 mg de antocianidinas aumenta o tónus venoso nos pacientes com veias varicosas distendidas. Num outro ensaio clínico 18 um grupo de pacientes geriátricos com uma fraca resistência capilar foi tratado com 100 a 150 mg de antocianidinas ou um placebo. Constatou-se uma melhoria da resistência capilar após duas semanas de tratamento em metade dos pacientes que tomaram o suplemento.
Estudos realizados no ser humano mostraram que o picnogenol – um extracto de casca de pinheiro-marítimo – reduzia a aglutinação das plaquetas. Um outro estudo 19 avaliou a eficácia do picnogenol no tratamento da insuficiência venosa crónica. Numa primeira fase, os investigadores deram a 20 sujeitos um placebo ou 100 mg de picnogenol três vezes por dia durante duas semanas. Numa segunda fase do estudo, 20 sujeitos adicionais tomaram a mesma dose de picnogenol.
A primeira fase evidenciou uma redução de 60% da sensação de pernas pesadas nos sujeitos que tomaram o suplemento e uma diminuição de 74% dos edemas subcutâneos. Na segunda fase a sensação de peso e o edema diminuíram, respectivamente, 44% e 53%. A pressão venosa baixou também significativamente com o tratamento com picnogenol. Clinicamente, a perda vascular, a inflamação perivascular e o edema subcutâneo foram todos reduzidos.
Num outro estudo realizado em dupla ocultação, 40 pacientes com insuficiência venosa crónica e varizes tomaram, de forma aleatória, durante dois meses 100 mg de picnogenol ou um placebo três vezes por dia. O tratamento induziu uma redução significativa do edema subcutâneo, bem como da sensação de peso e dores nas pernas após 30 e 60 dias de tratamento. Perto de 60% dos pacientes que tomaram picnogenol constataram o desaparecimento total do edema e da dor no final do tratamento. Todos os pacientes mencionaram uma diminuição da sensação de peso nas pernas, que desapareceu por completo em 33% de entre eles.


Referências

1 «Vitamine E en phlébologie », Phlébologie, 1999,52, n°53, 341-345
2 Pignatelli P, Pulcinelli FM, Lenti L et al., «Vitamin E inhibit collagen-induced platelet activation by blunting hydrogen peroxide», Arterioclerosis, Thrombosis and Vascular Biology, 1999;2542-2547.
3 Emmert DH et Kirchner JT, «The role of vitamin E in the prevention of heart disease», Archives of Family Medicine, 1999 ;8 :537-542
4 Islam KN, Devaraj S, Jialal I. «Alpha-tocopherol enrichment off monocytes decreases agonist-induced adhesion to human endothelial cells”, Circulation, 1998;98:2255-2261.
5 Diehm C, et al. “Comparison of leg compression stocking and oral horse-chestnut seed extract therapy in patients with chronic venous insufficiency”, Lancet, 1996;3;347(8997):292-4
6 Allegra C, Pollari G, Criscuolo A et al., « Centella asiatica extract in venous disorders of the lower limbs. Comparative clinico-instrumental studies with a placebo”, Clin. Ter, 1981;88:507-513.
7 Oiszewski W. “Clinical efficacy of micronized purified flavonoid fraction in edema”, Angiology, 2000;51(1)25-9.
8 Godeberge P, “Daflon 500 mg in treatment of flavonoids pertaining to inflammation”, Angiology, 1994;45:574-8.
9 Cospite M « Double-blind, placebo-controlled evaluation of clinical activity and safety of Daflon 500 mg in the treatment of acute hemorrhoids », Angiology, 1994 ; 45 (6 Pt 2) :566-73.
10 Guihou JJ, Fevrier F, et al. « Benefit of a 2-month treatment with a micronized, purified flavonoidic fraction on venous ulcer healing. A randomised, double-blind, controlled versus placebo trial”, Int J Microcirc Clin Exp, 1997; 17 sipple 1:21-6
11 Glinski W, Chodynicka Bet al., “ Effectiveness of a micronized purified flavonoid fraction in the healing process of lower limb ulcers,.” Minerva Cardioangiol. , 2001;49:107-14.
12 Rehn D, et al. «Time course of the anti-oedematous effect of O-(beta-hydroxyethyl)-rutosides in healthy volunteers”, Eur. J Clin. Pharmcol., 1991;40(6):625-7.
13 Unkauf M et al, “Investigation of the efficacy of oxerutins compared to placebo in patients with chronic insufficiency treated with compression stockings”, Azneimittelforschung 1996;45(5):483-7.
14 McLennan WL, et al. « Hydroxyethylrutosides in elderly patients with chronic venous insufficiency : it efficacy and tolerability”, Gerontology,1994;40(1):45-52.
15 Wijayanegar H et al. “A clinical trial of Hydroxyethylrutosides in the treatment of hemorrhoids of pregnancy”, J. Int. med. Res. 1992;20(1):54-60.
16 Thebaut JF, Thebaut P, Vin F, « Study of Endotelon in functional manifestation of peripheral venous insufficiency. Results of a double blind study of 92 patients” Gaz. Med; France, 1985;92:96-100.
17 Royer RJ, Schmidt CL,, «Evaluation of venotropic drugs by venous gap plethysmography. A study of procyanidolic oligomers”. Sem. Hop, 1981;57:2009-2013.
18 Dartenuc JY, Marache P, Choussat H, «capillary resistance in geriatry. A study of a microangioprotector Endotelon”, Bor Med, 1980;13:903-907.
19 Petrassi C, Mastromarino A, Spartera C, “Pycnogenol in chronic venous insufficiency”, Phytomedicine, 2000 7(5) :383-8.
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