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L'insuffisance veineuse, une maladie chronique évolutive


veinotoniques 18 millions de Français, dont un homme pour quatre femmes, souffrent d'insuffisance veineuse. Afin de prévenir l'aggravation de cette maladie chronique évolutive, il est important d'agir dès l'apparition des premiers symptômes. L'alimentation et, en particulier, des compléments nutritionnels contenant des extraits de plantes comme le marron d'Inde, les pépins de raisin ou le ginkgo biloba mais, aussi des nutriments essentiels comme la vitamine E semblent jouer un rôle important dans son apparition et son évolution.

L'insuffisance veineuse rassemble toutes les pathologies secondaires à une stagnation (une stase) de sang dans les veines, de la simple sensation de lourdeur des jambes jusqu'aux complications cutanées et aux séquelles de thromboses en passant par l'œdème, les crampes nocturnes, les ecchymoses spontanées, le syndrome d'impatience des membres inférieurs, les varices, les phlébites.

Les causes de l'insuffisance veineuse

Pour certains auteurs, il s'agit d'anomalies primitives de la paroi veineuse, responsables de dilatation et de stases. Pour d'autres, des conditions de pression excessive dues à la position debout seraient à l'origine de son apparition.

Différents arguments épidémiologiques suggèrent que l'alimentation occidentale est un facteur de risque fondamental. D'autres facteurs de risque tels que l'hérédité, les grossesses, la sédentarité, la station debout prolongée, l'excès de poids et les déséquilibres hormonaux n'intervenant que comme facteurs prédisposant, déclenchant et aggravant. Du fait d'anomalies nutritionnelles, la paroi deviendrait sensible aux effets de la pression veineuse ou de la stase sanguine et les thromboses non apparentes seraient fréquentes.

Les manifestation

L'insuffisance veineuse superficielle chronique peut être complètement indolore ou se manifester par des troubles comme lourdeur des jambes, fatigabilité, chaleur diffuse ou localisée. Ces troubles intéressent habituellement une partie de la jambe ou les chevilles.
On peut considérer qu'il existe trois étapes dans la maladie veineuse : dans la première, la veine se dilate modérément. Les jambes sont lourdes, un peu gonflées en fin de journée avec éventuellement quelques varicosités apparentes. Le retour veineux se fait difficilement mais se fait quand même. Si aucun traitement n'est mis en place, plus ou moins rapidement, la maladie évoluera vers son deuxième stade qui se manifeste par des varices apparentes et demande souvent l'intervention de traitements chirurgicaux comme la sclérothérapie, l'échosclérothérapie, le stripping ou l’éveinage. Le troisième stade est celui des complications qui interviennent chez des individus ayant des varices depuis des années sans les avoir jamais traitées.

Le mécanisme

La stase veineuse est responsable d'une lésion pariétale qui entraîne au niveau de la cellule endothéliale des phénomènes d'ischémie auxquels s'associent l'activation de certaines substances plasmatiques comme les facteurs de la coagulation. L'ischémie cellulaire locale entraîne la production d'acide arachidonique sous l'influence de la phospholipase. Les prostaglandines sont responsables d'une vasodilatation et d'un effet oedémateux. La phospholipase A2 initie une agrégation des polynucléaires neutrophiles et des plaquettes sanguines. Les polynucléaires neutrophiles produisent, dans l'inflammation chronique, des radicaux libres oxygénés.

Le rôle de la vitamine E

L'étude des facteurs alimentaires laisse penser que la subcarence en vitamine E aggravée de certaines conditions comme la grossesse, a un rôle très important. Dans les régions où l'alimentation est riche en vitamine E, l'insuffisance veineuse semble plus rare. La vitamine E interviendrait à travers son action sur la coagulation, la fibrinolyse et la paroi veineuse.
On trouve dans un article publié dans la revue française Phlébologie1), «La multiplication des études publiées sur la vitamine E a convaincu de nombreux médecins de prescrire en pratique quotidienne de la vitamine E et que de plus en plus de phlébologues la prescrivent pour son action au niveau des plaquettes sanguines et de l'extrapolation de ses propriétés protectrices vasculaires à l'artère et à la veine ».
De nombreuses études expérimentales et cliniques ont été consacrées à l'action de la vitamine E sur les plaquettes sanguines, les parois des veines et des vaisseaux, ainsi que sur l'inflammation et l'intervention des radicaux libres.
Une étude2 a été conduite sur l'homme et sur cultures cellulaires. Les sujets ont pris quotidiennement 600 mg de vitamine E. Les patients prenant de la vitamine E produisaient une quantité moins importante de peroxyde d'hydrogène et avaient une moindre agrégation plaquettaire. Les études cellulaires ont montré une inhibition de l'agrégation plaquettaire et une diminution de la quantité de thromboxane, un des composants stimulants la formation de caillots.
Deux médecins ont passé en3 les recherches cliniques, épidémiologiques et expérimentales portant sur la vitamine E. Ils ont notamment souligné que la vitamine E inhibe la prolifération des cellules musculaires lisses qui, autrement, croîtraient et réduiraient la circulation sanguine dans les veines et les vaisseaux. Enfin, la vitamine E diminue la tendance à former des caillots.
Dans une étude4 sur cultures cellulaires, des chercheurs ont testé les effets de la vitamine E sur les «molécules d'adhésion» qui favorisent la fixation des monocytes sur les parois des vaisseaux sanguins. Ils ont aussi examiné l'effet de la vitamine E sur le «facteur nucléaire kB (NF-kB)» qui stimule les gènes promoteurs de l'inflammation. L'inflammation active les molécules d'adhésion. Les résultats ont montré que la vitamine E inhibe certains types de molécules d'adhésion et qu'elle semble diminuer l'activité du facteur stimulant les gènes promoteurs de l'inflammation (NF-kB).

L'extrait de marron d'Inde

L'extrait de marron d'Inde agit notamment en réduisant le nombre et le diamètre des petits pores des membranes capillaires, réduisant ainsi la fuite de fluide dans les tissus environnants. Cet effet «bouchant» dans les capillaires améliore le flux sanguin dans les veines et diminue le gonflement des petits vaisseaux des jambes. Une étude5 publiée dans The Lancet a examiné 240 patients ayant une insuffisance veineuse chronique responsable de sévères oedèmes des jambes. Après 12 semaines de traitement par un extrait de marron d'Inde, la quantité de fluide dans les jambes était réduite d'environ 43,3 millilitres alors que le groupe sous placebo montrait une augmentation de 9,8 millilitres de la rétention de fluide.
Une étude clinique portant sur 35 patients ayant une insuffisance veineuse chronique a mesuré le volume des pieds des patients alors qu'ils étaient allongés ou debout. L'extrait de marron d'Inde a montré son efficacité contre l'œdème des pieds dans les deux positions sans diminuer les niveaux de potassium comme le font les diurétiques.
Une autre étude sur l'œdème des jambes a conclu que le bénéfice clinique pour le patient était présent dans toutes les positions (en mouvement comme assis ou debout).

L'extrait de marron d'Inde aide à rétablir le tonus veineux, c'est-à-dire la capacité de la veine à se contracter dynamiquement jusqu'à une taille correspondant à une pression veineuse donnée. Ensuite, il aide à corriger l'augmentation de la perméabilité capillaire. Lorsque l'on injecte un stimulus inflammatoire chez un rat, la perméabilité de la barrière lympho-plasmatique est augmenté multipliant par deux le flux lymphatique. L'Escine, le composant clé du marron d'Inde contre cet effet, faisant revenir la perméabilité de la barrière lympho-plasmatique à la normale.
De plus, le marron d'Inde inhibe deux étapes clés dans la cascade dégénérative déclenchée par l'hypoxie, la diminution du contenu en ATP et l'augmentation de l'activité de la phospholipase (A2), une enzyme pro-inflammatoire. En outre, l'Escine empêche les neutrophiles d'adhérer aux cellules hypoxiques sur la paroi intérieure des veines. Enfin, le marron d'Inde s'oppose aux effets délétères des radicaux libres oxygénés, aide à stabiliser le tissu conjonctif et préserve l'intégrité de la matrice extracellulaire. Il inhibe les enzymes qui dégradent les protéoglycanes ; ce qui est essentiel à la stabilité et au fonctionnement du tissu conjonctif.

Gotu Kola ou Centella asiatica

Centella asiatica est une plante médicinale tropicale utilisée depuis fort longtemp. Un certain nombre d'études montrent son efficacité dans le traitement des veines variqueuses et/ou de l'insuffisance veineuse. Elle agit en renforçant l'intégrité conjonctive des tissus et en améliorant la perméabilité capillaire. Une chambre de pompe à vide a été utilisée dans certaines études avec le gotu kola pour évaluer le taux de perte de fluide dans l'insuffisance veineuse. Elle produit un gonflement lorsqu'elle est appliquée sur la peau de la cheville. Lorsque les veines de la jambe ont perdu beaucoup de fluide, ce gonflement est long à disparaître. Une étude portant sur des sujets souffrant d'insuffisance veineuse a montré que deux semaines de traitement avec des extraits de gotu kola réduisait le temps nécessaire à la disparition du gonflement. Une étude contrôlée contre placebo portant sur 52 patients souffrant d'insuffisance veineuse a comparé les effets d'extraits de gotu kola à des doses 180 mg et 90 mg quotidiens avec ceux d'un placebo. Après quatre semaines de traitement, les chercheurs ont observé des améliorations dans les différentes mesures du fonctionnement de la veine chez tous les patients traités et non dans le groupe sous placebo. De plus, des applications locales d'extrait de gotu kola améliorent le tonus veineux. Ainsi son application locale (6), trois fois par jour, chez des patients souffrant de différents problèmes de circulation incluant hémorroïdes et varices, a généré des améliorations subjectives et objective des symptômes cliniques.

Les flavonoïdes diosmine, hespéridine et troxérutine

Plusieurs études contrôlées randomisées ont montré l'efficacité de la diosmine et de l'hespéridine, deux flavonoïdes, lorsqu'ils sont associés dans un rapport spécifique de 9 pour 1 dans le traitement des varices et des hémorroïdes.
De nombreuses études ont montré qu'ils renforcent le tonus et l'élasticité des veines. Ils améliorent la santé des veines en général et les rendent plus fortes. Ils diminuent le risque de varices et d'hémorroïdes parce qu'un bon tonus veineux réduit le risque d'accumulation de sang stagnant dans les veines.
Une publication7 concernant l'utilisation de la diosmine et de l'hespéridine dans le traitement d'oedèmes d'origines diverses a passé en revue trois études impliquant l'insuffisance veineuse chronique. Dans ces études, les patients ont reçu 1 000 mg par jour de flavonoïdes pendant des périodes de 6 à 8 semaines. Dans chacune de ces études (le nombre de patients étaient 200, 320,30), les flavonoïde ont produit une réduction significative de l'œdème.
Une étude8 en double aveugle concernant 120 patients souffrant d'hémorroïdes souligne leur efficacité dans un traitement de deux mois à la dose de 1 000 mg par jour contrôlée contre placebo. Le groupe traité a subit moins d'attaques hémorroïdaires que celui sous placebo (40% contre 70 dans le groupe témoin) et les crises duraient moins longtemps (2,6 jours contre 4,6 jours). Sur une échelle de 1 à 3, la sévérité des crises dans le groupe supplémenté étaient de 1,1 contre 1,6 dans celui sous placebo. Une9 autre étude a évalué l'effet, sur 100 patients souffrant d'une attaque hémorroïdaire aiguë, de 1 500 mg trois fois par jour de ce mélange de flavonoïdes pendant les quatre premiers jours, puis 1.000 mg deux fois par jours pendant les trois jours suivants ou d'un placebo. L'amélioration des symptômes a été plus importante dans le groupe supplémenté que dans celui sous placebo. La durée et la sévérité de la crise ont été plus faibles.L'administration10 pendant deux mois, en plus d'un traitement conventionnel, de 1 000 mg de ce mélange diosmine/hespéridine à des patients (71 ans d'âge moyen) ayant des ulcères veineux sur les jambes a notablement accéléré la guérison complète de ces ulcères. 32% des patients dans le groupe supplémenté ont vu leurs ulcères guérir contre 14% dans le groupe sous placebo.Dans une autre étude11, en Pologne, des patients souffrant d'insuffisance veineuse chronique associée à des ulcères sur les jambes ont reçu un traitement standard de compression seul ou en combiné avec une supplémentation de diosmine et d'hespéridine. Les patients recevant une supplémentation en flavonoïdes avaient beaucoup plus de chance d'avoir une guérison complète de leurs ulcères que ceux suivant le seul traitement à base de compression. Cette étude montre qu'un traitement conventionnel comme la contention est largement aidé par une supplémentation en flavonoïdes qui accélère la guérison des blessures.

A l'Université technique de Münich, après deux semaines pendant lesquelles ils ont reçu un placebo, 16 sujets volontaires12 en bonne santé ont pris 500 mg de troxérutine deux fois jours pendant trois semaines supplémentaires. Au début de l'étude et chaque semaine de l'étude, un œdème a été provoqué chez les sujets. La prise de troxérutine a entraîné une réduction progressive de l'œdème. Les sujets étant en bonne santé, sans indication d'une insuffisance veineuse, ces résultats indiquent un effet protecteur de la troxérutine.Une autre étude13 en double aveugle, contrôlée par placebo, portant sur 133 sujets, a montré que la troxérutine, lorsqu'elle est combinée à un traitement par contention a des effets bien supérieurs à la seule contention. 102 sujets âgés14 de plus de 65 ans ont reçu 900 mg quotidiens de troxérutine pendant six mois. Les symptômes de crampes dans les jambes, de lourdeur, d'agitation ont été atténués.97 femmes enceintes15 souffrant d'hémorroïdes ont reçu 1 000 mg par jour de troxérutine ou un placebo. Après deux et quatre semaines de traitement, l'amélioration des symptômes était plus importante dans le groupe supplémenté que dans celui sous placebo. Les effets secondaires étaient légers et transitoires.

Les proanthocyanidines

Les proanthocyanidines, un groupe de flavonoïdes, sont extraits, notamment, de l'écorce du pin maritime des landes (pycnogénol), de pépins de raisins ou de myrtilles. Ils ont d'abord été connu pour leurs propriétés antioxydantes. Ensuite, on a démontré qu'ils inhibent les enzymes hyaluronidase, élastase et collagénase. Ces enzymes sont capables de dégrader les structures conjonctives des tissus, conduisant ainsi à une perméabilité vasculaire. Les proanthocyanidines se lient de façon préférentielle à des zones caractérisées par un contenu élevé en glycosaminoglycanes comme les parois capillaires. Cette caractéristique les rend capables de diminuer efficacement la perméabilité vasculaire et de renforcer la résistance capillaire, la fonction vasculaire et la circulation périphérique.
In vitro, en présence de proanthocyanidines, des fibroblastes cutanés et des cellules musculaires lisses porcines s'attachent à des fibres d'élastine. Les proanthocyanidines, en augmentant la résistance de l'élastine à la dégradation enzymatique et en renforçant l'interaction entre les fibres et les cellules, favorisent le maintient d'un bon fonctionnement des parois vasculaires. L'addition de 1 mg/ml de proanthocyanidines à une culture de cellules humaines de parois veineuses malades provoquait une diminution de 34% du taux d'acide hyaluronique, indiquant un effet possible pour contrer les oedèmes veino-lymphatiques qui semblent associés à une augmentation des niveaux d'acide hyaluronique. Les parois de veines variqueuses diffèrent des parois de veines normales par une perte du contenu en collagène et une augmentation des niveaux de protéoglycanes, en particulier, d'acide hyaluronique. Cette diminution peut être attribuée à une augmentation de l'activité de l'enzyme destructrice de protéine (détruisant le collagène) ainsi qu'aux radicaux libres. Les anthocyanosides sont également de puissants antioxydants capables de s'opposer aux effets délétères des radicaux libres.Un grand nombre d'études cliniques utilisant des extraits de pépins de raisins pour traiter la fragilité capillaire et les veines variqueuses ont été réalisée en France. Dans une étude16 en double aveugle, 71 patients souffrant d'insuffisance veineuse ont reçu 300 mg quotidiens d'anthocyanidines de pépins de raisins ou un placebo. Une réduction significative des symptômes fonctionnels a été constatée chez 75% des patients supplémentés contre 41% des sujets sous placebo. Des mesures17 montrent que l'administration d'une dose unique de 150 mg d'anthocyanidines augmente le tonus veineux chez des patients ayant des veines variqueuses étendues. Dans un autre essai clinique18, un groupe de patients en gériatrie ayant une résistance capillaire faible a été traitée avec 100 à 150 mg d'anthocyanidines ou un placebo. Une amélioration de la résistance capillaire a été constatée au bout de deux semaines de traitement chez la moitié des patients supplémentés.
Des études sur l'homme ont montré que le pycnogénol, un extrait d'écorce de pin maritime français, réduit l'agrégation plaquettaire. Une étude19 a évalué l'efficacité du pycnogénol dans le traitement de l'insuffisance veineuse chronique. Dans une première phase, les chercheurs ont donné à 20 sujets un placebo ou 100 mg de pycnogénol trois fois par jour pendant deux mois. Dans une seconde phase de l'étude 20 sujets supplémentaires ont reçu la même dose de pycnogénol.
La première phase a montré une réduction de 60% de la sensation de lourdeur dans les jambes chez les sujets supplémentés et une diminution de 74% de l'œdème sous-cutané. Dans la deuxième phase, la lourdeur et l'œdème ont respectivement diminué de 44 et 53%. La pression veineuse était également significativement abaissée par le traitement avec le pycnogénol. Cliniquement, la perte vasculaire, l'inflammation périvasculaire et l'œdème sous-cutané ont tous été réduits.
Dans une autre étude en double aveugle, 40 patients souffrant d'insuffisance veineuse chronique et ayant des varices ont reçu, de façon aléatoire, pendant deux mois, 100 mg trois fois par jour de pycnogénol ou un placebo. Le traitement a induit une réduction significative de l'œdème sous-cutané ainsi que de la lourdeur et des douleurs des jambes après 30 et 60 jours de traitement. Près de 60% des patients prenant du pycnogénol ont constaté la disparition totale de l'œdème et de la douleur à la fin du traitement. Tous les patients ont rapporté une diminution de la lourdeur des jambes qui a disparu chez 33% d'entre eux.


Références

1 «Vitamine E en phlébologie », Phlébologie, 1999,52, n°53, 341-345
2 Pignatelli P, Pulcinelli FM, Lenti L et al., «Vitamin E inhibit collagen-induced platelet activation by blunting hydrogen peroxide», Arterioclerosis, Thrombosis and Vascular Biology, 1999;2542-2547.
3 Emmert DH et Kirchner JT, «The role of vitamin E in the prevention of heart disease», Archives of Family Medicine, 1999 ;8 :537-542
4 Islam KN, Devaraj S, Jialal I. «Alpha-tocopherol enrichment off monocytes decreases agonist-induced adhesion to human endothelial cells”, Circulation, 1998;98:2255-2261.
5 Diehm C, et al. “Comparison of leg compression stocking and oral horse-chestnut seed extract therapy in patients with chronic venous insufficiency”, Lancet, 1996;3;347(8997):292-4
6 Allegra C, Pollari G, Criscuolo A et al., « Centella asiatica extract in venous disorders of the lower limbs. Comparative clinico-instrumental studies with a placebo”, Clin. Ter, 1981;88:507-513.
7 Oiszewski W. “Clinical efficacy of micronized purified flavonoid fraction in edema”, Angiology, 2000;51(1)25-9.
8 Godeberge P, “Daflon 500 mg in treatment of flavonoids pertaining to inflammation”, Angiology, 1994;45:574-8.
9 Cospite M « Double-blind, placebo-controlled evaluation of clinical activity and safety of Daflon 500 mg in the treatment of acute hemorrhoids », Angiology, 1994 ; 45 (6 Pt 2) :566-73.
10 Guihou JJ, Fevrier F, et al. « Benefit of a 2-month treatment with a micronized, purified flavonoidic fraction on venous ulcer healing. A randomised, double-blind, controlled versus placebo trial”, Int J Microcirc Clin Exp, 1997; 17 sipple 1:21-6
11 Glinski W, Chodynicka Bet al., “ Effectiveness of a micronized purified flavonoid fraction in the healing process of lower limb ulcers,.” Minerva Cardioangiol. , 2001;49:107-14.
12 Rehn D, et al. «Time course of the anti-oedematous effect of O-(beta-hydroxyethyl)-rutosides in healthy volunteers”, Eur. J Clin. Pharmcol., 1991;40(6):625-7.
13 Unkauf M et al, “Investigation of the efficacy of oxerutins compared to placebo in patients with chronic insufficiency treated with compression stockings”, Azneimittelforschung 1996;45(5):483-7.
14 McLennan WL, et al. « Hydroxyethylrutosides in elderly patients with chronic venous insufficiency : it efficacy and tolerability”, Gerontology,1994;40(1):45-52.
15 Wijayanegar H et al. “A clinical trial of Hydroxyethylrutosides in the treatment of hemorrhoids of pregnancy”, J. Int. med. Res. 1992;20(1):54-60.
16 Thebaut JF, Thebaut P, Vin F, « Study of Endotelon in functional manifestation of peripheral venous insufficiency. Results of a double blind study of 92 patients” Gaz. Med; France, 1985;92:96-100.
17 Royer RJ, Schmidt CL,, «Evaluation of venotropic drugs by venous gap plethysmography. A study of procyanidolic oligomers”. Sem. Hop, 1981;57:2009-2013.
18 Dartenuc JY, Marache P, Choussat H, «capillary resistance in geriatry. A study of a microangioprotector Endotelon”, Bor Med, 1980;13:903-907.
19 Petrassi C, Mastromarino A, Spartera C, “Pycnogenol in chronic venous insufficiency”, Phytomedicine, 2000 7(5) :383-8.

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